Solicitud de beca | Keep Climbing Foundation

Seccion 1

Informacion del padre, madre o tutor

Dinos como contactarte sobre la solicitud.

Nombre completo*

Relacion con el menor*

Numero de telefono*

Correo electronico*

Direccion*

Ciudad*

Estado*

Codigo postal*

Metodo de contacto preferido*

TelefonoCorreoMensaje de texto

Seccion 2

Informacion del menor

Informacion basica sobre tu hijo.

Nombre completo del menor*

Fecha de nacimiento*

Edad actual*

Seccion 3

Informacion medica

Ayudanos a entender el diagnostico y el contexto actual de cuidado.

Diagnostico principal*

Fecha de diagnostico*

Nombre del centro de tratamiento u hospital*

Ciudad del centro de tratamiento*

Estado del centro de tratamiento*

Comparte el recorrido medico de tu hijo hasta ahora*

Seccion 4

Detalles de tratamiento y cuidado

Un resumen del tiempo de tratamiento y cuidado actual.

Fecha de inicio del tratamiento*

Tu hijo esta actualmente en tratamiento activo?*

SiNo

Tipo(s) de tratamiento actual*

Ejemplos: quimioterapia, radiacion, cirugia, inmunoterapia.

Duracion esperada o proximo hito importante del tratamiento

Opcional si no se sabe.

Seccion 5

Seguro y asistencia

El contexto de seguro y apoyo externo ayuda a la junta a revisar las solicitudes con justicia.

Tienes seguro medico y/o de medicamentos?*

SiNo

Actualmente recibes ayuda de otras fundaciones o programas?*

SiNo

Seccion 6

Impacto financiero y practico

Esta seccion ayuda a la fundacion a entender donde el apoyo haria mayor diferencia.

Tu familia ha perdido ingresos debido al diagnostico de tu hijo?*

SiNo

Tamano del hogar*

Ingreso anual aproximado del hogar*

Un rango esta bien.

Que facturas medicas o relacionadas con tratamiento ayudaria a cubrir esta beca?*

Los gastos medicos han creado dificultad financiera para tu familia?*

SiNo

Seccion 7

Contexto familiar y del hogar

Comparte cualquier otra cosa que ayude a la junta a entender la situacion actual de tu familia.

Hay algo mas sobre la situacion de tu familia que quieras que sepamos?*

Seccion 8

Tu historia

Esta historia ayuda a la junta a entender el lado humano de la solicitud.

Comparte la historia de tu hijo y como este diagnostico ha impactado a tu familia*

Puede Keep Climbing Foundation usar tu historia y/o fotos que proporciones en materiales de comunicacion?*

SiNo

Seccion 9

Documentacion de apoyo

Estos documentos son opcionales y recomendados. No necesitas subirlos ahora. Dinos que puedes proporcionar si se solicita.

Que documentos puedes proporcionar si se necesitan?

Facturas o estados medicos recientes que quisieras que paguemosResumenes de tratamiento o planes de cuidadoCarta de trabajador social, navegante de enfermeria o coordinador de cuidadoExplicacion de beneficios del seguro (EOB) o resumenes de copago

Algo mas que quieras que sepamos sobre documentos de apoyo

Opcional. Indica si los documentos estan disponibles a solicitud o necesitan explicacion.

Seccion 10

Consentimiento y verificacion

Todos los consentimientos son obligatorios antes de revisar la solicitud.

Certifico que la informacion proporcionada es verdadera y exacta segun mi conocimiento.*

Entiendo que los fondos de beca se pagaran directamente a gastos medicos o relacionados con tratamiento aprobados.*

Consiento la verificacion con proveedores de tratamiento o coordinadores de cuidado si se requiere.*

Entiendo que las becas se otorgan segun revision de la junta, elegibilidad y fondos disponibles.*

Autorizo a Keep Climbing Foundation a usar la informacion proporcionada solo para evaluar esta solicitud y administrar el apoyo de beca.*

Verificacion de seguridad

Ejecutamos una verificacion de seguridad en segundo plano antes de enviar la solicitud.

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Necesitas ayuda? Escribe a info@keepclimbingfoundation.org.

Solicitud de beca medica

Antes de empezar

Como funciona el apoyo

Informacion del padre, madre o tutor

Informacion del menor

Informacion medica

Detalles de tratamiento y cuidado

Seguro y asistencia

Impacto financiero y practico

Contexto familiar y del hogar

Tu historia

Documentacion de apoyo

Consentimiento y verificacion

Verificacion de seguridad

Listo para tener impacto?